Chaque année, le paludisme touche environ 300 millions de personnes à travers le monde et causerait plus d'un million de décès. Cette maladie représente un risque sanitaire que les voyageurs se rendant dans les zones touchées doivent toujours garder à l'esprit en respectant un ensemble de mesures préventives.

Qu'est-ce que le paludisme ?

Le paludisme, également appelé malaria, est dû à un parasite microscopique du genre Plasmodium, transmis par les piqûres d'anophèles femelles, des moustiques qui sévissent uniquement le soir et la nuit. Quatre espèces de Plasmodium existent : la plus fréquente, et la seule qui puisse entraîner des formes graves, est appelée Plasmodium falciparum. Cette maladie sévissait autrefois dans de nombreuses régions marécageuses d'Europe, dont la France. Elle portait le nom de " fièvre tierce " ou " fièvre quarte " car, selon le type de parasite, elle se traduit par des accès de fièvre ayant lieu tous les trois (tierce) ou quatre (quarte) jours.

Lorsqu'un anophèle pique une personne, il injecte dans le derme un peu de salive destinée à empêcher le sang de coaguler. Lorsque cet anophèle est porteur de Plasmodium, sa salive est contaminante. Après la piqûre, les Plasmodium gagnent le foie de la personne par le biais de la circulation sanguine, où ils se multiplient en passant inaperçus.

Après une période d'une semaine, les Plasmodium passent en grande quantité dans le sang où ils infectent les globules rouges. Ils s'y multiplient selon des cycles de trois ou quatre jours, jusqu'à provoquer la destruction simultanée des globules infectés. Cette destruction massive provoque un accès de fièvre (la crise de paludisme) accompagné de frissons, de transpiration abondante, de malaises, voire de troubles de la conscience dans les formes graves. D'autres espèces que Plasmodium falciparum peuvent être responsables de crises qui récidivent plusieurs mois ou années après.

La destruction régulière de grandes quantités de globules rouges entraîne une anémie qui se traduit par une fatigue, un essoufflement, une pâleur des muqueuses, etc. Sans traitement, le paludisme peut se compliquer et provoquer des troubles du foie et des reins, des troubles neurologiques, voire le décès de la personne atteinte.

Le paludisme se traite avec des médicaments qui bloquent la multiplication des Plasmodium. Ce sont ces mêmes médicaments dits antipaludiques qui sont utilisés pour prévenir cette maladie, en empêchant les Plasmodium de se multiplier après la piqûre. Ce type de prévention par le biais de médicaments porte le nom de chimioprophylaxie. Elle doit être impérativement complétée par des mesures visant à ne pas être piqué par les moustiques la nuit (moustiquaires et produits répulsifs).

Pourquoi une chimioprophylaxie différente suivant les régions ?

Il existe plusieurs espèces de Plasmodium à travers le monde. Plasmodium falciparum est l'espèce la plus fréquente et la plus dangereuse, car elle est responsable de complications graves et de décès. Elle sévit principalement en Afrique, mais également en Amérique centrale et du Sud, ainsi que dans les forêts d'Asie. Les traitements préventifs visent surtout à éviter les infections par Plasmodium falciparum. Il est dangereux de partir dans une zone de transmission intense de cette espèce sans la prise régulière d'une chimioprophylaxie adaptée.

Les autres espèces de Plasmodium sont moins dangereuses. Plasmodium vivax sévit surtout en Asie, en Amérique et en Afrique de l'Est et Plasmodium ovale principalement en Afrique centrale et de l'Ouest : ces deux espèces provoquent une maladie dont l'évolution est en général bénigne (les crises cessent rapidement). Plasmodium malariae se rencontre rarement et l'évolution de l'infection par cette espèce est également bénigne. Les crises dues à ces trois variétés de Plasmodium peuvent apparaître plusieurs années après la contamination.

Après des années d'utilisation des plus anciens traitements antipaludiques, certaines souches de Plasmodium ont acquis une résistance aux médicaments, en particulier Plasmodium falciparum. Ainsi, un classement des pays a été établi selon le type et la fréquence des résistances du parasite aux antipaludiques. Cette classification permet à votre médecin de vous prescrire une chimioprophylaxie adaptée à votre destination, mais aussi à la saison à laquelle s'effectue le voyage, ainsi qu'à la durée et aux modalités de votre séjour. En effet, un traitement préventif n'est pas toujours nécessaire si vous restez dans les grandes villes, en altitude ou encore si votre séjour est de courte durée en zone de faible risque de transmission. Dans ces cas particuliers, votre médecin pourra décider qu'une chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection contre les moustiques et de rester vigilant sur un éventuel accès de fièvre, que ce soit sur place ou durant les mois qui suivent le retour.

Pour les séjours de longue durée (plus de trois mois), la chimioprophylaxie doit être poursuivie le plus longtemps possible même si, selon l'évaluation du risque local, des aménagements sont possibles. Ainsi, un médecin spécialiste pourra vous conseiller dans certains cas une prise intermittente de médicaments, pour certains déplacements ou pendant la saison des pluies par exemple. Néanmoins, il faudra rester vigilant sur un éventuel accès de fièvre qu'il faut toujours considérer comme possiblement due au paludisme, sur place et au moins deux mois après votre retour.

Le médecin prend également en considération les caractéristiques propres au voyageur dans le choix d'une chimioprophylaxie adaptée : son âge, ses antécédents médicaux, d'éventuelles interactions avec des médicaments pris par ailleurs (par exemple dans le cas d'une maladie chronique), une grossesse ou son éventualité, ou encore une intolérance à certains antipaludiques.

Comment bien prendre son traitement préventif ?

Pour que la chimioprophylaxie antipaludique soit efficace, vous devez respecter certaines règles.

Seul votre médecin peut décider d'un traitement préventif adapté à votre cas et à votre séjour. Ne décidez pas de vous-même de réutiliser un reste de traitement précédent ou le traitement d'une autre personne.

Respectez scrupuleusement la posologie et la durée de votre chimioprophylaxie. Celle-ci doit être commencée généralement avant le départ, puis suivie avec une régularité absolue pendant tout le séjour, et continuée après le retour (voir encadré).

Les antipaludiques sont mieux tolérés ou absorbés lorsqu'ils sont pris pendant ou après le repas et avalés avec beaucoup d'eau.

Demandez à votre médecin de vous signaler, au moment de la prescription, les effets indésirables les plus couramment observés avec les médicaments que vous allez prendre. Si les antipaludiques ont chez vous des effets difficiles à supporter, consultez un médecin sur place qui pourra modifier le traitement. N'interrompez pas le traitement de votre propre initiative.

La chimioprophylaxie ne dispense jamais de la protection contre les moustiques. Ceux-ci peuvent transmettre d'autres maladies potentiellement graves (chikungunya, dengue, fièvre du Nil, etc.).

Même avec un traitement préventif bien suivi, restez vigilant et pensez au paludisme devant une poussée de fièvre, des frissons, des maux de tête, des vomissements ou une diarrhée survenant une semaine après votre arrivée sur place ou dans les deux mois suivant votre retour. Dans le doute, il est toujours préférable de consulter un médecin qui pourra, le cas échéant, mettre en place un traitement curatif.

Certains voyageurs aventureux peuvent se retrouver éloignés des soins médicaux durant leur séjour, par exemple au coeur d'une forêt. Pour ces cas particuliers, un médecin peut prescrire un traitement d'urgence à s'administrer en cas de suspicion de crise de paludisme. Ce traitement dit " de réserve " doit rester exceptionnel et ne s'impose qu'en cas de fièvre survenant au moins sept jours après l'arrivée sur place et lorsqu'une prise en charge médicale dans les douze heures n'est pas envisageable.

Selon le médicament utilisé, le traitement préventif du paludisme doit se poursuivre une à quatre semaines après le retour au domicile. Cette période de traitement correspond au délai pendant lequel des Plasmodium falciparum pourraient rester inactifs et passer inaperçus. Il est important de respecter cette période de traitement pour ne pas souffrir d'une crise de paludisme à retardement.

La prévention du paludisme selon les pays

Chaque année, des experts se réunissent pour classer les pays selon le type de risque paludéen et donner des consignes en termes de chimioprophylaxie. Ces conseils sont présentés dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire destiné aux professionnels de santé et accessible sur le site: www.invs.sante.fr/beh

Les pays sont classés en quatre groupes.

Une chimioprophylaxie n'est pas nécessaire pour les pays classés dans ce groupe, ils sont exempts de risque.

Les souches de Plasmodium présentes dans les pays de ce groupe sont toujours sensibles à la chloroquine (un des plus anciens antipaludiques). Le traitement commence la veille du départ et doit être poursuivi quatre semaines après le retour.

Il existe des souches de Plasmodium résistantes à la chloroquine dans les pays de ce groupe. Cette molécule ne suffit pas pour une chimioprophylaxie efficace dans ces régions. Le traitement peut :

- soit associer la chloroquine au proguanil (à commencer la veille du départ et à poursuivre quatre semaines après le retour) ;
- soit associer l'atovaquone au proguanil (à commencer la veille du départ et à poursuivre une semaine après le retour).

Dans les pays de ce groupe, on rencontre très fréquemment des souches de Plasmodium résistantes aux antipaludiques classiques. La chimioprophylaxie doit donc avoir recours à d'autres substances ou à une association de substances pour être efficace.

Votre médecin pourra vous prescrire une autre substance : la méfloquine ou la doxycycline. Le traitement à base de méfloquine doit commencer huit à dix jours avant le départ et se poursuivre trois semaines après le retour. Néanmoins, certaines personnes supportent mal cette substance qui peut provoquer des troubles digestifs, des vertiges et surtout, bien que cela soit rare, des troubles psychiques. Avoir ou avoir eu des problèmes psychiatriques ou de dépression sévère ou des convulsions représente d'ailleurs une contre-indication à l'emploi de la méfloquine.

Le traitement à base de doxycycline doit commencer le jour du départ et se poursuivre quatre semaines après le retour. Elle est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les enfants de moins de huit ans.

L'autre possibilité est l'association d'atovaquone et de proguanil (à commencer le jour du départ et à poursuivre une semaine après le retour).

Les médicaments de la prévention du paludisme

Substances / Noms commerciaux :

- Chloroquine / Nivaquine
- Proguanil / Paludrine
- Chloroquine + proguanil / Savarine
- Atovaquone + proguanil / Malarone et Malarone enfant
- Méfloquine / Lariam
- Doxycycline / Doxypalu et Granudoxy (générique)​

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