L'hémochromatose (également appelé hémochromatose héréditaire) est une maladie génétique qui se caractérise par une absorption excessive de fer par l'intestin, et une accumulation toxique de ce fer dans divers organes : peau, foie, coeur, pancréas, etc.
Cette accumulation de fer se fait très progressivement et il est rare que les symptômes de l'hémochromatose apparaissent avant l'âge de 40 ans. Avant cet âge, la maladie évolue mais le patient n'en est pas conscient (sauf dépistage précoce de l'hémochromatose).
Il existe en fait plusieurs types d'hémochromatose selon le gène touché par la mutation responsable de la maladie. La forme la plus fréquente d'hémochromatose est due à une mutation d'un gène appelé HFE situé sur le chromosome 6. Trois autres formes d'hémochromatose existent, en particulier des formes dites juvéniles qui sont observées chez des patients plus jeunes.
La mutation la plus fréquemment observée dans les cas d'hémochromatose semble être apparue il y a environ 4.000 ans dans une population celte d'Europe centrale. En conséquence, l'hémochromatose de type HFE est surtout observée dans les populations d'Europe du Nord (un cas pour deux à trois cents personnes) ou en Amérique du Nord. En France, elle est surtout présente chez les personnes d'origine bretonne, mais aussi dans le département du Gard. La fréquence de la mutation du gène HFE varie entre un cas pour 200 et un cas pour 1.000 Français.
Cependant, toutes les personnes porteuses de cette mutation ne développent pas une hémochromatose clinique. En effet, pour que la maladie apparaisse, il est habituellement nécessaire que la mutation responsable se trouve sur les deux chromosomes 6 (la personne est dite "homozygote" pour cette mutation), ce qui est relativement rare. Si la personne ne porte la mutation que sur un seul de ses chromosomes 6 (elle est alors dite "hétérozygote"), la maladie ne se développera que si d'autres facteurs favorisent également l'accumulation du fer dans l'organisme (par exemple, si elle souffre d'hépatite chronique ou d'alcoolisme).
Les hommes sont plus fréquemment atteints d'hémochromatose symptomatique que les femmes. En effet, les règles et la grossesse constituent une perte régulière de fer qui tend à retarder l'apparition des symptômes d'hémochromatose.
Les symptômes de l'hémochromatose sont provoqués par l'accumulation de fer dans certains organes. Ils apparaissent rarement avant l'âge de 35 à 40 ans chez les hommes, 45 à 50 ans chez les femmes, selon l'intensité de la maladie. Avant cet âge, l'accumulation de fer a lieu mais elle reste insuffisante pour provoquer des symptômes. Néanmoins, à partir de l'âge de 20 ans environ, des examens sanguins mettent déjà en évidence cette accumulation anormale de fer.
Lorsque les symptômes apparaissent, ils sont de plusieurs types selon l'organe atteint.
Les personnes qui souffrent d'hémochromatose se plaignent de fatigue chronique (pouvant être liée à des problèmes de thyroïde) et, parfois, de dysfonction érectile (impuissance).
L'accumulation de fer dans la peau se traduit par une coloration foncée, grisâtre, métallique, avec apparition de squames (des écailles qui font penser à de la peau de poisson). Ces changements affectent surtout la peau du visage, des coudes, des genoux, des épaules, de la face extérieure des cuisses, ainsi que celle des tétons et des organes génitaux. De plus, on observe une chute partielle des cheveux et des poils, ainsi que des ongles plats et blancs.
Les personnes qui souffrent d'hémochromatose symptomatique se plaignent fréquemment de douleurs articulaires transitoires (pendant une à deux semaines), en particulier au niveau des doigts (signe de la « poignée de main douloureuse »). Les hanches et les poignets peuvent également être douloureux.
L'accumulation de fer dans le foie se traduit par une augmentation du volume de cet organe (décelable par palpation). Le patient se plaint parfois de maux de ventre. Si l'hémochromatose n'est pas traitée, le foie tend à devenir fibreux (c'est la cirrhose) et le risque de développer un cancer du foie est fortement augmenté.
L'accumulation du fer peut affecter le pancréas qui cesse progressivement de produire de l'insuline et provoque ainsi un diabète dit « diabète bronzé » à cause de la couleur de la peau.
Lorsqu'elle n'est pas traitée, l'hémochromatose peut provoquer une augmentation du volume du coeur qui, associée à des troubles du rythme cardiaque, va être à l'origine d'une insuffisance cardiaque.
Les complications de l'hémochromatose sont liées aux atteintes des différents organes :
- cirrhose et cancer du foie,
- complications du diabète : surpoids, difficultés à cicatriser, troubles de la rétine et des reins, etc.
- complications cardiaques : essoufflement, palpitations, fatigue, couleur bleue des doigts et des orteils, etc.
Heureusement, avec un diagnostic précoce de l'hémochromatose et l'efficacité du traitement, ces complications sont devenues rarissimes et les personnes qui souffrent de cette maladie ont une espérance de vie normale.
Les différentes formes d'hémochromatose sont dues à des mutations portant sur des protéines impliquées dans l'absorption du fer par l'intestin grêle (duodénum). La présence d'une de ces mutations entraîne une augmentation de la quantité de fer absorbé.
Dans l'organisme, le fer sert essentiellement à la fabrication de globules rouges. Lorsqu'il est présent en excès sur de longues périodes, le fer s'accumule dans les cellules du foie, du pancréas, de la rate, du coeur, des os, des muscles et de la peau. Cette accumulation s'accompagne de troubles de fonctionnement de ces cellules qui se traduisent par les symptômes de l'hémochromatose.
L'hémochromatose étant une maladie génétique, il est impossible de la prévenir (sauf à éviter les mariages entre personnes porteuses de ce gène...). Par contre, il est possible de prévenir les complications de l'hémochromatose en dépistant précocement la maladie et en la traitant.
Aujourd'hui, il n'existe pas de dépistage systématique de l'hémochromatose. Néanmoins, lorsqu'une personne est diagnostiquée comme souffrant d'hémochromatose, elle est invitée à prévenir les membres de sa famille (parents, enfants, frères et soeurs) afin qu'ils puissent vérifier si leurs réserves en fer sont normales. Seuls les membres adultes de la famille sont concernés, les enfants porteurs du gène muté ne manifestant aucun signe d'accumulation de fer.
En l'absence de dépistage généralisé, les autorités de santé publique invitent les médecins à systématiquement inclure la mesure de la quantité de fer dans l'organisme (le coefficient de saturation de la transferrine) dans les examens sanguins de routine de leurs patients adultes. Ainsi, si un patient souffre d'hémochromatose sans symptômes, il sera possible de l'identifier et de mettre en place un traitement si nécessaire.
Le diagnostic de l'hémochromatose repose d'abord sur des examens sanguins visant à mesurer la quantité de fer présente dans l'organisme (ce qu'on appelle le "bilan martial").
Le taux de fer dans le sang (fer sérique) est considéré comme anormalement élevé lorsqu'il est supérieur à 30 µmol/l. Mais cette mesure seule ne permet pas le diagnostic. Elle doit être confirmée par la mesure du coefficient de saturation de la transferrine (la protéine du sang qui transporte le fer). Ce coefficient est considéré anormalement élevé au-delà de 45 %. Enfin, le médecin peut évaluer les réserves de fer dans l'organisme en demandant la mesure des concentrations sanguines de ferritine (la protéine associée au fer stocké), mais son taux ne s'élève que dans les stades avancés de l'hémochromatose. Pour évaluer la présence de concentrations élevées de fer dans le foie, il est également possible de faire une IRM.
Lorsque l'accumulation excessive de fer dans le corps est confirmée par ces examens, le médecin doit éliminer d'autres causes qui pourraient être à l'origine de cette anomalie : thalassémie (maladie des globules rouges), syndrome inflammatoire chronique, alcoolisme, intoxication médicamenteuse, etc. Pour confirmer son diagnostic, le médecin peut également demander la recherche de la mutation fréquemment à l'origine de l'hémochromatose (test HFE, effectué sur une prise de sang).
Si l'hémochromatose est confirmée, des examens complémentaires seront éventuellement prescrits pour évaluer l'état et le fonctionnement des organes habituellement touchés par cette maladie (foie, coeur, pancréas, testicules, os, etc.).
Le traitement de l'hémochromatose consiste à réduire la quantité de fer accumulée dans le corps. Pour cela, le médecin prescrit des saignées (phlébotomies), c'est-à-dire des prélèvements réguliers de sang. Ce traitement ne guérit pas l'hémochromatose mais, effectué avec régularité, il compense l'absorption excessive de fer par l'intestin et permet ainsi de stabiliser les taux de fer à des valeurs normales.
En pratique, les saignées se passent comme un don de sang. La personne est allongée et boit suffisamment pour compenser la perte de liquide.
Au début du traitement, des saignées hebdomadaires sont nécessaires pour ramener les taux de fer à des valeurs normales. Lors de chaque saignée, on prélève environ 400 ml de sang (pour une femme) ou 500 ml (pour un homme). Ces saignées hebdomadaires sont poursuivies jusqu'à ce que le taux sanguin de ferritine redevienne inférieur à 50 µg/l. Lorsque cet objectif est atteint, les saignées sont progressivement espacées pour maintenir cette valeur : tous les deux, trois ou quatre mois selon les cas.
Ce traitement d'entretien sera poursuivi toute la vie du patient (chez les personnes âgées, les quantités de sang prélevées sont réduites de moitié). Chez les femmes enceintes, les saignées sont suspendues pendant toute la durée de la grossesse (et aucun supplément en fer n'est prescrit).
Au début du traitement, celui-ci se passe en hospitalisation de jour pour s'assurer que le patient supporte bien la saignée. Ensuite, si aucun problème particulier n'a été signalé, le traitement d'entretien peut être effectué par une infirmière au domicile du patient.
Le traitement de l'hémochromatose par saignée concerne les personnes chez qui le coefficient de saturation de la transferrine est supérieur à 45 % et qui montrent un taux sanguin anormalement élevé de ferritine (supérieur à 300 µg/l pour un homme, à 200 µg/l pour une femme), même chez les patients sans symptôme clinique d'hémochromatose.
Pour les autres patients (taux de ferritine normal et absence de symptômes), un suivi médical régulier est suffisant : tous les trois ans si le coefficient de saturation de la transferrine est inférieur à 45 %, tous les ans dans le cas contraire.
Chez certaines personnes, la saignée n'est pas possible (mauvais état des vaisseaux sanguins, présence d'une anémie, etc.). Chez ces personnes, il est possible de prescrire une substance injectable destinée à fixer le fer et à l'éliminer dans les selles et les urines (DESFERAL). Néanmoins, son usage reste exceptionnel.
Lorsque le diagnostic de l'hémochromatose a été fait avant ou au début de l'apparition des symptômes, le traitement par saignée est efficace et procure une espérance et une qualité de vie normales. Si la mise en place du traitement est plus tardive, des douleurs articulaires, des maux de ventre ou une dysfonction érectile peuvent subsister.
Lorsque le foie, le pancréas ou le coeur ont été durablement affectés par l'accumulation de fer, le traitement de l'hémochromatose n'est pas suffisant. Il convient dans ce cas de mettre en place des traitements adaptés aux complications observées, ainsi qu'un suivi médical (par exemple, un suivi de l'état du foie pour dépister une éventuelle cirrhose ou un cancer, ou un suivi destiné à prévenir les complications du diabète).