Les traitements de fond visent à freiner l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ils agissent de manière différée et doivent donc être associés aux traitements à visée symptomatique pendant les premières semaines de la maladie.
Le méthotrexate est actuellement considéré comme le traitement de fond de référence contre la polyarthrite rhumatoïde. Il est le premier traitement de fond prescrit (sauf dans les cas particulièrement sévères). Son mécanisme d'action repose sur une réduction de l'activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires. Une réponse maximale est habituellement obtenue dans les six premiers mois, avec amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie. Le méthotrexate se prend une fois par semaine. Chez les patients pour qui la voie orale ne donne pas de résultats suffisants, il est également possible d'administrer le méthotrexate en injection.
Le méthotrexate est généralement bien supporté : 50 % des patients traités peuvent poursuivre le traitement pendant au moins trois à cinq ans. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhée, nausées, etc.). Les patients qui prennent du méthotrexate sont régulièrement suivis (examen clinique et prise de sang) pour déceler d'éventuels effets indésirables. En général, les personnes qui prennent du méthotrexate prennent également de la vitamine B9 (folates) pour éviter certains effets indésirables.
Les immunosuppresseurs sont des substances qui diminuent l'activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n'est pas suffisamment efficace. Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables similaires à ceux du méthotrexate. Il peut parfois provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. La ciclosporine, l'anakinra et l'azathioprine sont d'autres substances immunosuppressives quelquefois prescrites chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde.
La sulfasalazine peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Elle est administrée en doses progressivement croissantes. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. Certains patients ne la tolèrent pas et développent des réactions d'hypersensibilité.
Les substances dites anti-TNF bloquent l'action d'une substance produite par les cellules de l'immunité (le Tumor Necrosis Factor ou TNF) qui joue un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments anti-TNF ont une action plus rapide et plus efficace que le méthotrexate sur les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et sur sa progression. Ils sont prescrits en association avec le méthotrexate ou un autre traitement de fond quand la polyarthrite rhumatoïde est particulièrement sévère, ou lorsqu'elle continue à évoluer malgré un traitement de fond classique.
Avant la mise en route du traitement par un médicament anti-TNF, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, même bénigne. En effet, ces médicaments peuvent diminuer la résistance du patient aux infections. Un bilan dentaire est effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du coeur. Si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques avant la mise en route du traitement anti-TNF, qui sera administré par injections, soit intraveineuse à l'hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). Ensuite, les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d'éventuelles infections.
Lorsqu'on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.
Le rituximab et l'abatacept sont des anticorps qui bloquent certains éléments de la réaction inflammatoire. Administrés à l'hôpital, ils sont réservés aux patients adultes chez qui les traitements de fond précédemment prescrits (dont au moins un anti-TNF) n'ont pas réussi à ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Comme les anti-TNF, ces substances exposent le patient à un risque d'infection et nécessitent les mêmes mesures de précaution.
Certains médicaments destinés à prévenir et à traiter les crises de paludisme (malaria) ont également des propriétés anti-inflammatoires qui ont longtemps été mises à profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Les antipaludiques réduisent les symptômes mais ne préviennent pas la destruction articulaire. Aujourd'hui, leur emploi est plus limité, essentiellement dans le traitement des formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde, en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine.
Les effets indésirables les plus fréquents des antipaludiques sont des troubles digestifs, des réactions de la peau, des bourdonnements d'oreille et des vertiges. Il existe un risque d'effet indésirable au niveau de la rétine (rétinopathie) qui impose un examen régulier des yeux.
Jusqu'au milieu des années 1980 et l'apparition du méthotrexate, les sels d'or injectables étaient le traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde, du fait de leurs effets régulateurs sur le système immunitaire. Leur utilisation, limitée par leurs effets indésirables sur le rein et le sang, est devenue rare.